Puerto Rico – Retiro de Renovación 4-6 de abril

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1 Contact Info

2 Deposit

3 Tell us about you

Teléfono móvil *
Dirección *
Ciudad *
Estado/Provincia *
Código postal *
Fecha de nacimiento *
¿Cuándo le diagnosticaron cáncer de mama? *
Cuéntenos un poco sobre su diagnóstico, etapa, cualquier cosa que crea que debemos saber. *
¿Alguna vez le han diagnosticado cáncer de mama metastásico (etapa IV)? *	Si No
¿Está actualmente en tratamiento activo? *
Enumere cualquier restricción física o inquietud. *
¿Tiene una afección cardíaca? En caso afirmativo, sírvase especificar. *
¿Tienes diabetes? *	Si No
¿Tienes apnea del sueño? *	Si No
¿Tiene alguna alergia grave que requiera un EpiPen? En caso afirmativo, sírvase especificar. *
¿Tienes asma? *	Si No
¿Tiene alguna condición médica que debamos tener en cuenta? *
¿Cuál es tu nivel de comodidad con las escaleras? *	Me siento totalmente cómodo subiendo y bajando escaleras (es decir, para ir y venir de mi habitación). Puedo manejar algunas escaleras aquí y allá. Un paso o dos en la casa está bien, siempre y cuando las actividades durante todo el fin de semana estén en el piso principal. No puedo subir escaleras en absoluto (uso una silla de ruedas, etc.) Muchas de las casas en Park City que usamos pueden tener escaleras. Haremos todo lo posible para satisfacer sus necesidades, pero dependiendo de las adaptaciones para su retiro, es posible que no se puedan evitar las escaleras. Nos pondremos en contacto con usted si creemos que la casa puede no ser adecuada para usted.
Enumere cualquier restricción dietética que debamos tener en cuenta: *
¿Alguna vez has asistido a un retiro de Image Reborn? *	Si No
¿Cómo te enteraste de nosotros? *

4 Informacion de Contacto de Emergencia

En caso de una emergencia, ¿a quién debemos contactar? *
¿Que relación tiene con usted? *
Teléfono de emergencia *
Enumere los medicamentos que está tomando actualmente. *

5 Información Demográfica

¿Cual es tu ingreso anual?	Menos de $25K $25-40K $40-75K $75-125K Más de $125K
Cuál es tu etnia?

6 Divulgaciones y Agradecimientos

Reconocimiento y Asunción de Riesgos *	He leído esta renuncia y entiendo mis riesgos.La persona firmante de este documento reconoce por la presente que es de su conocimiento los peligros y los riesgos que la persona y la propiedad involucrados podrían tener al participar en la actividad mencionada anteriormente. La persona firmante entiende que esta actividad implica ciertos riesgos de lesión física para el participante. La persona firmante también comprende que existen riesgos potenciales que actualmente pueden ser desconocidos. Debido a los peligros de participar en esta actividad, la persona firmante reconoce la importancia de cumplir, y se compromete a cumplir plenamente, con las leyes, políticas, reglas y regulaciones aplicables, y cualquier instrucción de la Fundación de Image Reborn (IRF) con respecto a la participación en esta actividad, incluidas las instrucciones relacionadas con las precauciones de distanciamiento social, uso de cubiertas faciales, separación física y desinfectar. La persona firmante entiende que IRF no asegura a los participantes en la actividad descrita anteriormente, que cualquier cobertura sería a través de un seguro personal, y IRF no tiene responsabilidad u obligación por lesiones o enfermedades que resulten de esta actividad. La persona firmante reconoce que el participante elige voluntariamente participar en esta actividad con conocimiento del peligro involucrado, y por la presente acepta aceptar y asumir todos y cada uno de los riesgos de daños a la propiedad, lesiones o enfermedades personales o la muerte. Renuncia de responsabilidad e indemnización: En consideración por permitirle participar voluntariamente en el evento mencionado anteriormente, en mi nombre, el participante, sus representantes personales, herederos, familiares, sucesores y cesionarios, La persona firmante para siempre: a. renuncia, libera y exime de toda responsabilidad, si corresponde, a la IRF, sus miembros de la junta, agentes, funcionarios, entrenadores, empleados y propietarios y arrendadores de las instalaciones, por la discapacidad, lesión personal o enfermedad del participante, daños a la propiedad, propiedad robo, muerte o reclamaciones de cualquier naturaleza que en lo sucesivo correspondan al participante, y la herencia del participante como resultado directo o indirecto de la participación en la actividad o evento; y b. defender, indemnizar y mantener indemne a la IRF, sus miembros de la junta, agentes, funcionarios, voluntarios y empleados de y contra cualquier reclamo de cualquier naturaleza, incluidos todos los costos, gastos y honorarios de abogados, que de cualquier manera resulten de las acciones del participante durante esta actividad o evento o participación en el evento. Yo, la persona firmante, afirmo que firmo libremente este acuerdo. He leído este formulario y entiendo completamente que, al firmar este formulario, estoy renunciando a los derechos legales y / o los recursos que de otro modo podrían estar disponibles para mí, con respecto a cualquier pérdida que pueda sufrir debido a la participación en la actividad. Estoy de acuerdo en que, si alguna parte se considera inválida, el resto continuará en pleno vigor y efecto legal.
Consentimiento y Liberación Médica *	He leído esta renuncia y confirmo mi Consentimiento y Autorización Médica.Por la presente doy mi consentimiento para recibir el tratamiento médico que se considere necesario si me lesiono o necesito atención médica durante mi participación en las Actividades. Entiendo y acepto que soy el único responsable de todos los costos y gastos relacionados con dicho tratamiento médico y cualquier transporte médico y/o evacuación relacionados. Por la presente libero, descargo para siempre y eximo de responsabilidad a IRF y a los Exonerados de cualquier reclamo basado en dicho tratamiento, transporte médico y/o evacuación u otros servicios médicos.
Política de Cancelación *	Reconozco que he leído y entendido la política de cancelación.Debido a la gran demanda de nuestros retiros de renovación sin costo, requerimos un depósito de $ 50 para mantener su lugar. Este depósito es elegible para ser reembolsado en su totalidad después de su retiro. Aunque esperamos sinceramente que pueda asistir al retiro en el que se ha registrado, entendemos que los horarios y las situaciones pueden cambiar. Si debe cancelar, le pedimos respetuosamente que nos avise con un mínimo de 30 días de anticipación. Esto nos dará tiempo para tratar de llenar su lugar. Para recibir su depósito completo, debe comunicarse con nosotros y cancelar un mínimo de 30 días antes de que comience su retiro. Las cancelaciones realizadas con menos de 30 días de antelación a la fecha de inicio del retiro ya no serán elegibles para ser reembolsadas. Se pueden hacer excepciones por circunstancias atenuantes y se revisarán caso por caso.
Liberación de Fotos *	Autorizo a Image Reborn a utilizar mi foto en materiales promocionales.Formato de Liberación de Responsabilidad General y Consentimiento de fotografía / video / testimonio escrito. En nombre de mi familia y el mío propio, por la presente doy a la Fundación Image Reborn, sin consideración ni compensación, permiso para usar fotografías, testimonios escritos y / o videos que se pudieran tomar, ya previstos o grabado mientras asisto al retiro de Image Reborn para actividades promocionales, educativas o de recaudación de fondos, incluidas las redes sociales. Entiendo que lo anterior se puede utilizar para promover la comprensión y apoyo público y profesional del programa. Renuncio a cualquier derecho que pueda tener para inspeccionar o aprobar el producto terminado o el uso al que puede aplicarse. Por la presente libero, deslindo de cualquier responsabilidad y acepto no tomar ofensa ni acción contra Image Reborn, sus agentes y empleados, por cualquier uso de las fotografías, videos y testimonios escritos.

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Acuerdo #1 *	Dejaré que este fin de semana sea mío, con el corazón abierto, listo para recibir. Reconozco que otros asistentes también están tratando de hacer lo mismo.
Acuerdo #2 *	Permitiré que otros tengan la oportunidad de ser escuchados, así como yo tendré la oportunidad de ser escuchado. Me abstendré de ofrecer consejos no solicitados o interrumpir a otros durante su tiempo para compartir. No estoy asistiendo a este retiro para ser el experto de ninguna otra persona o para "arreglar" a alguien más. Seré un testigo para los demás, como ellos estarán de acuerdo en serlo para mí, dejando espacio para que todos encontremos nuestro propio camino hacia la curación.
Acuerdo #3 *	Deseo participar y comprometerme en este retiro de todo corazón, para conectarme y estar presente para quienes me rodean. Sin embargo, también deseo reconocer y seguir mi propia intuición y cuerpo cuando elijo tomarme un tiempo para mí.
Acuerdo #4 *	Me abstendré de juzgar a los demás y a mí mismo.
Acuerdo #5 *	Usaré el tiempo para compartir para relacionarme con mis propias experiencias en lugar de hacer comentarios dirigidos a otros.
Acuerdo #6 *	Respetaré la privacidad y la confianza de los demás manteniendo la confidencialidad de todas las experiencias personales que compartan conmigo.
Acuerdo #7 *	Reconozco que Image Reborn es una organización que desea incluir a todas las personas, independientemente de sus creencias religiosas o políticas, raza y etnia, identidad de género, capacidad física, forma, tamaño o elecciones personales para obtener / mantener la salud.

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5 Información Demográfica

6 Divulgaciones y Agradecimientos

7 Acuerdos de Participación

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